白金台の睡眠時無呼吸(SAS)問診票|白金 いびき・内科 クリニック|白金高輪 企業健診

睡眠無呼吸 問診票

氏名 
身長: cm 体重: kg BMI: 理想体重: kg

このアンケートで、日中の眠気のテストを行うことができます。
あなたの最近の日常生活を思いだし、ご回答ください。
質問の中にはあなたの最近の行動に該当しないものがあるかもしれませんが、その場合はそうした状況下にあると仮定してお答えください。

0:決して眠くならない 1:時々、居眠りしてしまう 2:居眠りすることがよくある 3:だいたいいつも居眠りしてしまう

1:座って読書している時 0 1 2 3
2:テレビを見ている時 0 1 2 3
3:公の場所で座って何もしていない時(例えば劇場や会議) 0 1 2 3
4:1時間続けて車に乗せてもらっている時 0 1 2 3
5:状況が許せば、午後横になって休息する時 0 1 2 3
6:座って誰かと話をしている時 0 1 2 3
7:昼食後(お酒を飲まずに)静かに座っている時 0 1 2 3
8:自分が運転をしており、交通渋滞で2~3分止まっている時 0 1 2 3
 合計: 点(11点以上)

5点以上で軽度の日中の眠気があり、睡眠時無呼吸症候群が疑われます。11点以上で重度の日中の眠気があり、睡眠時無呼吸症候群が強く疑われます。

WEB上でご記入いただきました問診票は、そのままプリントアウトできますので、対象となる方は当院までお持ちの上でご受診ください。問診の上、ご自宅での簡易検査のための機器を貸し出しいたします。
睡眠時無呼吸症候群(SAS)の早期発見と治療を行い、健康に働ける毎日を過ごしましょう。